（様式１）

宮崎大学農学部附属フィールド科学教育研究センター利用申請書

年　　　月　　　日

宮崎大学農学部附属フィールド科学教育研究センター長殿

				所属もしくは住所

				氏名			

　　　下記のとおり宮崎大学農学部附属フィールド科学教育研究センターの利用を申請します。

記

1. フィールド名		木花フィールド（農場）	住吉フィールド（牧場）
		田野フィールド（演習林）	延岡フィールド（水産実験所）

2. 期　日	自　　　　年　　月　　日　：　至　　　　　年　　月　　日

3. 目　的（授業科目，プロジェクト，もしくはイベントなどの名称）	

4. 利用内容
　a) 土地・建物の借用（場所，面積，利用方法）	b) 物品の借用（品目，数量）
　c) 採　取（品目・規格，数量）	d) 提　供（品目・規格，数量）
　e) 見学（場所，人数）	f) その他

5. 利用責任者	

6. 作業補助の希望

7. 申請者連絡先	Tel: 				e‑mail:

注	・利用責任者とは実際に利用する者であり申請者と異なる場合に記入
・	利用内容はaからfの該当の記号に丸をつけ，カッコ内の事柄を記入
・	フィールドを訪れる際には各フィールド備付けの訪問者名簿に記入のこと